Что помогает от боли в желудке и тошноты > Кишечных свищей после аппендэктомии

Кишечных свищей после аппендэктомии

Редкое осложнение аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита
К вопросу о лечении низких несформированных
дуоденальных свищей (D3-D4)
Тарасенко Сергей Васильевич,
[ Контакт с автором ]
Погорелый Александр Сергеевич
Больница скорой медицинской помощи, г. Рязань.

Отечественный и зарубежный опыт

Дуоденальный свищ, развившийся в раннем послеоперационном периоде у больного с гангренозным аппендицитом, осложненным периаппендикулярным абсцессом, можно отнести к достаточно редким наблюдениям (встретилось лишь одно упоминание о подобном случае в 30-х годах XX века [9]). Однако, актуальность данного сообщения, на наш взгляд, определяется не самим фактом осложнения после аппендэктомии (из области казуистики), а проблемами диагностической и лечебной тактики при послеоперационных низких несформированных дуоденальных свищах.

Частота кишечных свищей после аппендэктомий колеблется по данным различных авторов в пределах – от 0,04 до 5% [4, 17, 21, 30, 35]. Лечение данной патологии трудоемкий процесс, требующий длительного пребывания больных в стационаре и проведения интенсивной консервативной терапии, а нередко выполнения многоэтапных и сложных оперативных вмешательств [53]. Летальность при кишечных свищах после аппендэктомии составляет от 13 до 20,6% [7].

Большинство авторов выделяют два основных фактора, способствующих свищеобразованию – деструкция кишечной стенки, обусловленная воспалительным процессом (часто из-за поздней госпитализации больного) и интраоперационная травма кишки [6, 21, 35]. Особая опасность оперативного вмешательства в стадии аппендикулярного инфильтрата с абсцедированием, причем после предпринятой попытки удаления аппендикса частота кишечных свищей возрастает значительно – до 36,7% [53].

К. Л. Бохан приводит статистику аппендикулярно-органных свищей по разным литературным источникам. Наиболее частыми являются аппендикулярно-кишечные свищи, на долю которых приходится 61%; среди них на долю аппендикулярно-подвздошнокишечных приходится 22,2%, аппендикулярно-слепокишечных – 20,1, аппендикулярно-ободочных и аппендикулярно-сигмовидных – 8,6%. На втором месте стоят аппендикулярно-мочепузырные (26%), на последнем месте – аппендикулярно-трубноматочные (4,6%) [6, 42].

В хирургической практике послеоперационные дуоденальные свищи нередко встречались после таких операций как холецистэктомия, нефрэктомия и даже аппендэктомия [9, 14]. Приводится описание свищей двенадцатиперстной кишки, сформировавшихся после перфорации ее стенки костью рыбы [14]. Летальность при тонкокишечных свищах достигает 24% [21]. Тематическая литература последних лет отражает в основном наблюдения свищей культи двенадцатиперстной кишки, осложняющих резекцию желудка по Бильрот II [9].

Свищи принято разделять на концевые (терминальные) и боковые (латеральные), супрапапиллярные и инфрапапиллярные. Боковой (даже неполный) свищ двенадцатиперстной кишки приводит к многосторонним изменениям в организме: теряются богатые ферментами соки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, развивается выраженный электролитный дисбаланс, обезвоживание, белково-энергетическая недостаточность, разрушение тканей, развитие гнойно-септических процессов. В совокупности названные патологические процессы в большинстве случаев приводят к смерти больного [52]. В большинстве случаев наружные свищи двенадцатиперстной кишки являются несформированными и внутреннее отверстие свища двенадцатиперстной кишки практически всегда открывается в гнойную, гранулирующую полость, поэтому выбор оперативного лечения для надежного закрытия свища представляет серьезные трудности [52].

Большинство хирургов прибегают к ушиванию перфорационного отверстия с оментопексией (особенно при травматическом его происхождении), даже в поздние, более суток, сроки в условиях более или менее выраженного воспаления кишечной стенки [8, 10, 11, 12, 15, 24, 28, 32, 35, 38, 41, 44, 45, 48]. Приводится несколько наблюдений хороших результатов после ушивания свежих, практически циркулярных дефектов нижнегоризонтального отдела с дренированием и декомпрессией назогастральным зондом [45]. Простое ушивание и проведение назодуоденальной чрезжелудочной зондовой декомпрессии более чем в половине случаев заканчивается несостоятельностью швов двенадцатиперстной кишки [3, 5, 8, 9, 13, 16, 18, 19, 28, 32, 38]. Ряд авторов даже при ушивании свежих травматических разрывов после иссечения их краев и оментизации приводят далеко не утешающие результаты (до 79% осложнений) [8]. Другие способы закрытия свищевых дефектов предполагают подшивание петли тонкой кишки к месту разрыва [44] или тампонаду дефекта сальником [12, 44], их также нельзя признать удовлетворительными.

Шов кишки при протяженных разрывах и дефектах часто дополняют разгрузочными гастроэнтероанастомозом или декомпрессиои iой дуоденостомой (А. С. Раренко, С. С. Сорокина и соавт.) в сочетании с приемами, выключающими двенадцатиперстную кишку из пассажа [15, 18, 22, 23, 25, 27, 31, 32, 47, 50, 51]. Хотя результаты этих вмешательств лучше, в отличие от простого ушивания, но процент несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки все еще велик (швы накладываются на инфильтрированную стенку кишки и не могут быть надежными). А. С. Кочнев с соавт. считают данный способ методом выбора, уделяя особое внимание прецизионной технике выполнения шва на двенадцатиперстной кишке; полагают, что для успешного исхода операции необходимо выполнение следующих условий: мобилизация duodenum, обстоятельная ревизия и тщательное ушивание дефекта после иссечения его краев с использованием атравматического шовного материала; наложение гастроэнтероанастомоза; микрогастростомия с проведением двух зондов – одного – в двенадцатиперстную кишку и наложение заглушки на привратник вплотную к зонду, другого - через гастроэнтероанастомоз в тощую кишку для питания; важнейшее условие – дренирование забрюшинной клетчатки через широкую контрапертуру в поясничной области справа [18, 26, 39].

Неплохие результаты при анастомозировании дефекта с петлей тощей кишки или тонкой кишкой, отключенной по Roux [33, 36, 40, 44]. В. У. Раднаев с соавт. приводят случай успешного закрытия дефекта нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в условиях перитонита: края свищевого отверстия были иссечены, после чего двенадцатиперстная кишка была анастомозирована с аборальным концом тощей кишки, отключенной по Roux. Автор отмечает гладкое течение послеоперационного периода и уделяет особое внимание прецизионной технике выполнения кишечного шва.

Некоторые авторы приводят неудовлетворительные результаты дуодено-дуоденоанастомозов при практически циркулярных исходных дефектах [1, 23, 44, 46]. А. А. Асланян и соавт. описывают упоминание о 4 атипичных резекциях двенадцатиперстной кишки без указания их исходов [2].

Становится очевидным, что закрытие дефектов с использованием воспаленных тканей нельзя признать оптимальными. Выход – в использовании вышележащих, малоизмененных отделов двенадцатиперстной кишки для наложения двенадцатиперстно-тощекишечного соустья и удалении арозированного отдела duodenum. Д. В Усов предложил анастомозировать оральный конец двенадцатиперстной кишки в бок тощей с ушиванием наглухо дистального отдела duodenum [44]. На возможность выполнения сегментарных резекций двенадцатиперстной кишки указывают и другие авторы, заканчивающие операцию наложением дуоденоеюноанастомоза конец-в-конец или конец-в бок тощей кишки [10, 15, 29]. Некоторые авторы дополняют вмешательство наложением боковой декомпрессионной дуоденостомы [29]. Методика данных анастомозов может быть заимствована из вмешательств, предложенных авторами для хирургического лечения дуоденостаза при артериомезентериальной компрессии. Операция Bergeret (1951) предполагает поперечное пересечение двенадцатиперстной кишки в ее нижнегоризонтальном отделе, затем дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный – соединяется конец-в-бок с тощей кишкой. Подобное вмешательство с успехом применялось и отечественными авторами у детей при травматических свищах [20]. Более приемлемой является операция Robinson. Наибольшие трудности представляет мобилизация нижнегоризонтального отдела и двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба при выделении их из-под верхних брыжеечных сосудов; это выполняется по методике, предложенной Cattell & Braasch [49]. Производят резекцию части нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода. Операция заканчивается формированием дуоденоеюнального анастомоза конец-в-конец впереди брыжейки тонкой кишки. При данной операции авторы отмечают низкий процент осложнений [37, 34]. Операция обязательно дополняется дренированием зоны анастомоза и проведением трубки для питания в тощую кишку и для декомпрессии анастомоза трансназально. Подобное вмешательство может дополняться гастроеюноанастомозом с антрумэктомией или без нее [50, 51].

Интересны результаты лечения больных с дуоденальными свищами различной локализации, опубликованные M. A. Malangoni и соавт. Авторы приводят 14 случаев радикального оперативного лечения свищей двенадцатиперстной кишки - после операций по поводу ее травмы, после резекций желудка, после некроза стенки кишки. В данном сообщении анатомически выделяется 4 отдела двенадцатиперстной кишки: верхне-горизонтальный (луковица, ее базальный отдел), вертикальный нисходящий (с интрамурально и ретродуоденально проходящими общим желчным и панкреатическим протоками, фатеровым соском), нижнегоризонтальный (пересекаемый корнем брыжейки тонкой кишки с верхними брыжеечными сосудами) и вертикальный восходящий отдел. Соответственно локализации свища по названным отделам авторами предложены следующие вмешательства: 1-й отдел – иссечение свища, ушивание культи двенадцатиперстной кишки, антрумэктомия, ваготомия, гастроеюноанастомоз; 2-й отдел – ваготомия, антрумэктомия, гастроеюноанастомоз, дуоденорафия, декомпрессионная дуоденостомия (может быть заменена гастростомией с проведением декомпрессионного дуоденального и нутритивного зонда за зону гастроэнтероанастомоза); 3-й и 4-й отделы – ваготомия, антрумэктомия, резекция свищнесущего участка кишки, дуоденоеюноанастомоз, гастроеюноанастомоз. В отдельных случаях, после иссечения краев свищевого отверстия двенадцатиперстной кишки с успехом может быть применен Roux-en-Y дуоденоеюноанастомоз (анастомоз дефекта с петлей тонкой кишки, отключенной по Roux). Во всех случаях операция дополнялась назодуоденальной интубацией и проведением трубки для питания в тощую кишку. Особое внимание уделяется дренированию зоны операции через широкий разрез правой поясничной области. Авторы приводят один летальный исход от сепсиса (из 14 оперированных). Рецидива дуоденальных свищей не было [52].

Наша клиника (госпитальной хирургии РязГМУ) располагает 5 успешными результатами радикальных ререзекций гастродуоденоанастомоза при его несостоятельности после операций по методике Бильрот I.

Как альтернатива выключению двенадцатиперстной кишки из пассажа предлагается назначение октреотида – длительно действующий синтетический аналог соматостатина. Препарат эффективно ингибирует желчевыделение, желудочную и панкреатическую секрецию [53]. Авторы сравнивали влияние операции по выключению привратника на дуоденальную секрецию с результатами применения октреотида (на модели дуоденального свища у собак). Выявлено более выраженное действие октреотида на уменьшение количества желудочно-дуоденального содержимого, чем простое отключение привратника.

В своем наблюдении мы применили оперативное вмешательство типа Robinson при локализации свищевого отверстия в 3 и 4 отделах двенадцатиперстной кишки, не дополняя его выключением двенадцатиперстной кишки из пассажа, с проведением назо-дуоденальной декомпрессии и трансназального энтерального зондового питания.

Литература

  1. Абакумов М. Н. и соавт. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1989, т. 142, № 2, с. 116-120.
  2. Асланян А. А. и соавт. Хирургическое лечение открытых и закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки.// Хирургия, 1993, № 4, с. 84-87.
  3. Асташкина К. В. и соавт. Травма двенадцатиперстной кишки у ребенка. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1986, т. 137, № 9, с. 118-119.
  4. Ахунджанов Б. А. и соавт. Анализ причин кишечных свищей после аппендэктомии и результаты их лечения. // Мед. журн. Узбекистана, 1984, № 4, с. 33-35.
  5. Белозерцев А. А. и. соавт. Разрыв забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. // Воен. мед. журн., 1985, №1, с. 69.
  6. Бохан К. Л. Внутренние аппендикулярно-органные свищи как осложнение острого аппендицита. // Хирургия, 1993, № 12, с. 73-74.
  7. Васюков В. Я. и соавт. // Советская медицина, 1986, № 7, с. 107-109.
  8. Вицын Б. А. и соавт. Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 1981, № 9, с. 42-44.
  9. Войтенок Н. К. и соавт. Наружные послеоперационные свищи двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 1985, № 2, с. 46-49.
  10. Глабай В. П. и соавт. Забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 1984, № 7, с. 46-50.
  11. Горшков П. В. и соавт. Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 1980, № 7, с. 46-50.
  12. Гуща А. Л. и соавт. Ошибки и опасности в хирургии закрытой травмы поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1980, т. 124, № 6, с. 135-138.
  13. Данилович П. Ф. и соавт. Закрытые повреждения забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. // Здравоохранение Белоруссии, 1976, № 9, с. 66-67.
  14. Дешкевич В. С. Об успешном консервативном лечении свища двенадцатиперстной и восходящей кишок. // Здравоохранение Белоруссии, 1983, № 4, с. 71-72.
  15. Зыков Ю. А. и соавт. Повреждения двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 1980, № 2, с. 40-44.
  16. Катько В. А. и соавт. Повреждения двенадцатиперстной кишки у детей. // Здравоохранение Белоруссии, 1990, № 5, с. 43-46.
  17. Киров А. А. и соавт. Кишечные свищи после аппендэктомии, // Клиническая хирургия, 1979, № 2, с. 1-4.
  18. Кочнев О. С. и соавт. Диагностика и выбор метода хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 1984, № 3, с. 41-45.
  19. Красильников Д. М. и соавт. Подкожный разрыв двенадцатиперстной кишки. // Клиническая хирургия, 1989, № 4, с. 41-42.
  20. Куликовских В. И. и соавт. Закрытая травма двенадцатиперстной кишки у ребенка. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1989, т. 142, № 2, с. 77-76.
  21. Курбанов И. Ю. Наружные послеоперационные кишечные свищи при аппендиците. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1977, т. 118, № 2, с. 42-44.
  22. Лещенко А. П. и соавт. Разрыв двенадцатиперстной кишки у ребенка. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1992, т. 149, № 7-8, с. 77.
  23. Лохвицкий С. В. и соавт. Повреждения двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 1993, № 11, с. 45-50.
  24. Матаев Д. М. и соавт. Закрытый разрыв забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. // Здравоохранение Киргизии, 1977, № 5, с. 47.
  25. Мурадов Ф. К. и соавт. Случай неполного травматического отрыва двенадцатиперстной кишки. // Здравоохранение Таджикистана, 1988, № 8, с. 99-100.
  26. Мураталиев М. М. Резекция желудка как метод устранения дуоденального свища, развившегося после нефрэктомии у больных с запущенным туберкулезом почек. // Здравоохранение Киргизии, 1982, № 8, с. 71.
  27. Неменков Г. Е. Разрывы двенадцатиперстной кишки при тупой травме живота. // Воен. мед. журн., 1976, № 3, с. 66-67.
  28. Нихинсон Р. А. Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 1987, № 3, с. 10-13.
  29. Одинок В. М. Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки у детей. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1986, т. 136, № 6, с. 101-104.
  30. Подоненко-Богданова М. П. и соавт. Диагностика и тактика при наружных кишечных свищах после экстренных аппендэктомий. // Клиническая хирургия, 1985, № 2, с. 44-45.
  31. Попов О. В. и соавт. Обширный разрыв двенадцатиперстной кишки. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1994, т. 153, № 7-12, с. 55-56.
  32. Постолов М. П. и соавт. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки. // Хирургия, 1983, № 11, с. 105-107.
  33. Раднаев В. У. и соавт. Энтеропластика при лечении травмы двенадцатиперстной кишки, осложненной перитонитом. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1994, т. 153, № 7-12, с 73.
  34. Реут А. А. и соавт. Дуоденальный стаз (обзор литературы) // Хирургия, 1984, № 3, с. 140-143.
  35. Родионов В. В. и соавт. Кишечные свищи как осложнение аппендэктомии. // Хирургия, 1976, № 4, с 88-92.
  36. Родкин С. А. и соавт. Забрюшинные травмы двенадцатиперстной кишки. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1978, Т. 121, № 10, с. 113-116.
  37. Ручкин В. И. Повторные операции при дуоденостазе. // Хирургия, 1982, № 12, с. 87-89.
  38. Сажин В. П. Забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. // Хирургия, 1978, № 1, с. 118-119.
  39. Сайдаковский Ю. Я. и соавт. Диагностика и хирургическая тактика при разрывах забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1992, т. 149, № 11-12, с. 386-389.
  40. Смирнов Е. В. Декомпрессивные операции при дуоденальном стазе. // Хирургия, 1977, № 3, с. 5-9.
  41. Столяренко А. И. и соавт. Внутрибрюшинные и забрюшинные закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки. // Клиническая хирургия, 1979, № 11, с. 60.
  42. Табатадзе К. Г. и соавт. Случай редкого осложнения острого аппендицита. // Воен.-мед. Журнал, 1988, № 3, с. 60-61.
  43. Уракчеев Ш. К. Хирургическое пособие при повреждении двенадцатиперстной кишки. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1998, т. 157, № 3, с. 72-75.
  44. Усов Д. В. и соавт. Повреждения двенадцатиперстной кишки. // Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1982, т. 128, № 1, с. 86-91.
  45. Хусанов Б. Р. и соавт. Закрытые забрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки. // Мед. журн. Узбекистана, 1985, № 10, с. 68-67.
  46. Цуман В. Г. Травматический разрыв верхней брыжеечной артерии и двенадцатиперстной кишки, осложненный ее стенозом у ребенка. // Хирургия, 1986, № 8, с. 143-145.
  47. Юнко М. А. и соавт. Забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки. // Клиническая хирургия, 1980, № 4, с. 61.
  48. Янгиев А. Х. Изолированное повреждение двенадцатиперстной кишки при закрытой травме живота. // Мед. журн. Узбекистана.
  49. Cattell R. B., Braasch J. W. Technique for exposure of the third & fourth portions of the duodenum. // Surg. Gynecol. Obstet., 1960, 111: 378.
  50. Demars J. J. et all. Duodenal perforation in blunt abdominal trauma. // USA, Surgery, 1979, vol. 86, n. 4, p. 632-631.
  51. Kashuk J. L. et all. Management of the intermediate severity duodenal injury. // USA, Surgery, 1982, vol. 92, n. 4, h. 758-763.
  52. Malangoni M. A. et all. Management of lateral duodenal fistulas: a study of fourteen cases. // USA, Surgery, 1981, vol. 90, n. 4, h. 645-650
  53. Mullins A. P. et all. Octreotide versus pyloric exclusion in reducing gastrointestinal secretions entering the duodenum in a canine model. // Amer. J. Surg, 1995, vol. 61, n. 2, h. 182-184.
© 2001-2002 HXA; ISSN 1626-0376

Источник: http://www.surginet.info/nsa/1/4/ns021429_2.html



Отзывы о Кишечных свищей после аппендэктомии

Редкое осложнение аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита К вопросу о лечении низких несформированных дуоденальных свищей (D3-D4) Тарасенко Сергей Васильевич, [ Контакт с автором ] Погорелый Александр
Ангионевротический отек или отек Квинке, описанный в 1882 г. Quinke, часто сочетается с крапивницей или развивается самостоятельно. Острая крапивница и отек Квинке (ангионевротический отек, гигантская крапивница)

Прокомментируйте

Имя:   e-mail:
Отзыв:


Кишечных свищей после аппендэктомии 9.2 из 10 на основе 59492 оценок. 59492 пользовательских отзывов
сохранить / поделиться


datingplaces.ru © 2014 Кишечных свищей после аппендэктомии
Обзор сайта Лента статей